2017 Mexico Earthquake Relief Pledge Form (Credit Card & PayPal)

※小切手の宛名は"JCCC Foundation" としてJCCC事務局までご郵送頂きますようお願い致します。（小切手の宛名は、"JCCC”ではありませんので、ご注意ください。）Please send a check payable to JCCC Foundation and not JCCC.

1. Company Name (will be listed on event materials) / 会社名 (英語表記)*

※原則、上記ご入力頂いた貴社名(英語表記)を当日配布資料に掲載しますので、予めご了承ください。
2. Contact / 担当者*
名姓
3. Phone Number and Ext. /直通電話*
4. Email*
5. Select Sponsorship Amount /寄付金額をお選びください*
- Platinum $3,000+ (Free registration for (6) people)
- Gold $2,000 (Free registration for (4) people)
- Silver $1,000 (Free registration for (2) people)
- Bronze $500 (Free registration for (1) person)
Please make checks payable to "JCCC Foundation" and not JCCC. チェックはJCCC宛てではなく、"JCCC Foundation" 宛てとしてください。
6. メモ欄/Notes

Please click “send” button and process your payment in the following page.
「Send」ボタンをクリックし、次ページでお支払い手続きください。