2017 Mexico Earthquake Relief Pledge Form (Check)

1. Company Name (will be used in event material) / 会社名(英語表記)*

※原則、上記ご入力頂いた貴社名（英語表記）を当日配布資料に掲載しますので、予めご了承ください。

2. Contact / 担当者氏名*

名姓

3. Phone Number and Ext. / 直通電話*

4. Email*

5. Prize Information / ご提供賞品名（例：商品券）*

Prize 1/ 賞品①	Prize 2/ 賞品②	Prize 3/ 賞品③

※原則、上記ご入力頂いた賞品名を当日配布資料に掲載しますので、予めご了承ください。

6. Quantity of the Prizes/ ご提供賞品の個数をご記入ください。*

Prize 1/ 賞品①	Prize 2/ 賞品②	Prize 3/ 賞品③

※ 設問5で記入した賞品番号と同じ賞品番号にその個数をご記入ください。Enter the quantity of the prizes listed in Question 5.

7. Market value of the Prizes / ご提供賞品の単価（市価）をご記入ください。*

Prize 1/ 賞品①	Prize 2/ 賞品②	Prize 3/ 賞品③

※ご提供賞品1つに対しての市価をご記入下さい。（例：商品券$50分を2枚ご提供頂いた場合は、$50と記入。）なお、ご提供賞品の各金額が$600以上となる場合、税務手続きの関係から受賞者へ金額をお知らせすることがございますこと予めご了承ください。 Enter the market value of a prize (e.g. Two $50 Gift Certificates should be entered as $50) Please note that we may inform the value of a prize to the winner because of tax filing purposes if the prize amount is more than $600.

8. Prize Delivery*

Delivered to JCCC by Friday, July 21 / 事務局送付（7/21(金)必着。送料はご負担願います。）
Brought on the day of the event by 7:15pm / 当日会場持参（7:15pmまで）

9. Notes /ご質問・引き渡しに関してのメモ等は下記にご記入ください。