JCCC Representative Officers Election-Number of Votes (4)

1. 会社名(英語表記)/ Company (will be used in event material)

※原則、上記ご入力頂いた貴社名（英語表記）を当日配布資料に掲載しますので、予めご了承ください。 Please enter the name as you wish it to appear on all related documents.

2. 担当者氏名/ Contact Name*

名姓

3. 直通電話/ Phone Number and Ext.*

4. Email*

5. ご提供賞品名（英語表記）をご記入ください。（例：Gift Card）/ Prize Description*

賞品 / Prize

※原則、上記ご入力頂いた賞品名(英語表記)を当日配布資料に掲載しますので、予めご了承ください。 / Please enter the information as you wish it to appear on all related documents.

6. 賞品カテゴリーをお選びください。/Please choose market value and quantity of your prize.*

7. 1個あたりの金額をご記入ください。/Please enter the unit price of the prize.

8. ご寄付方法をお選び下さい。/Please choose donation method.*

9. ご質問・引き渡しに関してのメモ等ございましたら、下記にご記入ください。/ Note or Comments