New Member Application Form

申請者名/Your Name*
接頭辞名姓
メールアドレス/Your E-mail*
入会理由をお選びください。/Please select a reason of applying for the membership.*
- ネットワーキング/Networking
- 日系企業情報/Japanese Business Information
- セミナー等への参加/Attend JCCC Business Seminars & Events
- 広告掲載/Apply for Advertising
- 双葉会日本語学校入学/Enroll Chicago Futabakai Japanese School
- その他/Other
会員区分をお選びください。/Please select a membership level.*
- 理事会員/Director Member
- 普通会員/General Member
- 賛助会員/Associate Member
- 個人会員/Individual Member

日本の親会社名（本社）/Name of Parent Company (Headquarter) in Japan*
親会社がない場合は、「NA」とご記入ください。/Please enter "NA" if there is no parent company (headquarter) in Japan.
日本の親会社（本社）住所/Address of Parent Company (Headquater) in Japan*
親会社がない場合は、「NA」とご記入ください。/Please enter "NA" if there is no parent company (headquarter) in Japan.

登録者名（英語）/Registration Name in English*
接頭辞名姓
登録希望名をご記入ください。登録者は18歳以上に限ります。/Please enter your name which you would like to register in JCCC. The registrant must be over 18 years old.
登録者名（日本語）/Registration Name in Japanese*
英語名の方は、カタカナでご記入ください。カタカナでの表記が難しい場合は、英語名をご記入ください。/If you only have English name, please enter it in Katakana. If it is difficult to write your name in Katakana, please enter it in English.
双葉会日本語学校へご子息が通学（入学予定）していますか？/Does a child of the new registrant (will) enroll in Chicago Futabakai Japanese School?*
- はい/Yes
- いいえ/No
※JCCC登録会員のご子弟のみがシカゴ双葉会日本語学校への通学を認められています。会社が登録会員であっても、個人名が会員登録されていない場合、通学が認められていませんので、予めご了承ください。/Please bear in mind only children whose legal guardians are JCCC members are permitted to enroll in the Chicago Futabakai Japanese School. Even though a legal guardian's company may be a member of the JCCC, the child may not enroll in the school if the guardian's name is not registered in the JCCC.
双葉会日本語学校編入・入学（予定）日/Date of Enrollment in Futabakai Japanese School*
日付形式：MM スラッシュ DD スラッシュ YYYY
Home Address*
住所 (丁目、番地、号) 住所2 区市町村州郵便番号
Phone*
Email*
個人会員でご入会いただく場合、ご本人またはご家族の勤務先・学校名の登録をお願いしています。どなたの勤務先・学校名を登録しますか？/For the Individual Member, we requires to register the member's employer/school information. Please select whose employer you will register.*
- 本人/Yourself
- 配偶者/Spouse
配偶者名（英語）/Name of Spouse (English)*
勤務先・学校名/Name of Employer or School*
勤務先・学校の住所/Address of Employer or School*
住所 (丁目、番地、号) 住所2 区市町村州郵便番号
勤務先・学校の直通電話番号/Work Phone Number*
勤務先・学校のメールアドレス/Work E-mail Address*
緊急連絡先（氏名を英語でご記入ください）/Name of Emergency Contact Person (English)*
ご本人以外の第２コンタクト先（氏名）をご記入ください。/Please enter name of your second contact person.
登録者との関係/Relationship*
緊急連絡先（電話番号）/Emergency Phone*
緊急連絡先（E-mail）/Emergency E-mail*
メモ/Note

私／当社は、シカゴ日本商工会議所への入会申込みに際し、貴所の規則に定められた会費の納入や、その他会員としての義務（双葉会学校施設費納入など）を履行することを誓約致します。/I agree to pay membership dues and fulfill the responsibilities as a member of JCCC (including donation to Chicago Futabakai Japanese School) according to the membership guidelines.*
- 同意します/I agree
ご質問等ございましたら、下記にご入力ください/Please enter a message if you have any questions.

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ステップ 1 の 12 - Contact Info/記入社名

会員名簿掲載について/JCCC Member Directory Listing

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